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農村五保老人主要指年老體弱、無子女或子女無力贍養(yǎng)的農村老人。他們由國家托底保障住院就醫(yī)。
記者近日在山西省汾陽市采訪發(fā)現，當地殘康中醫(yī)醫(yī)院以免費接送、免費檢查、免費治療等名義誘導一些無病或輕癥的農村五保老人住院治療，過程中存在虛增項目、“掛空床”等行為，涉嫌套取醫(yī)保基金。
目前，汾陽市公安局已立案調查此案，相關責任人被采取刑事強制措施。
農村五保老人被拉去假看病、假住院
“車接車送、包吃包住、免費檢查、免費住院、免費治療……”在汾陽市冀村鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)，不少五保老人有過被拉到殘康中醫(yī)醫(yī)院住院的經歷。
殘康中醫(yī)醫(yī)院是一家民營醫(yī)院，成立于2020年，現有醫(yī)護人員28人，床位48張。
根據線索，記者拿到了曾在該醫(yī)院就診的42位五保老人名單。名單中五保老人的最早住院時間是在2023年2月，住院最多的老人從去年到現在住院4次。記者選擇其中十幾名進行逐一走訪。
近日，記者陪一名農村老人到該醫(yī)院就診，全程只進行了把脈、量血壓、聽診器聽心臟3項簡單檢查，問診不足10分鐘，醫(yī)生便給出“需要住院治療”的診斷。接著，老人被帶入一間7人間病房輸液，并服下一袋藥湯。
之后，在這名老人當日的“住院費用一日清單”上，憑空出現了“心電圖”“血液檢測”“尿液分析”等多個并沒有進行檢查的檢測項目，總計花費1313.86元。“實際檢查也就300塊錢左右。”一位內部人士透露。
這間住院病房里還有其他幾位老人正在輸液。盡管身體狀況各不相同，但大家的就診流程幾乎一樣：被以“免費檢查、免費治療”等名義誘導前來，專車接送，“簡單問了問就來輸液了。”
一些五保老人反映，有幾次接到要去醫(yī)院“住院”的通知，到達后卻被告知不用住了，當天去當天回，住院費用依然被記在名下。
71歲的冀村鎮(zhèn)城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請去醫(yī)院檢查，并被告知要住院。然而，“抽了血、做了心電圖，當天就被送回村了。”他記得很清楚，那天同村共有包括他和趙如高在內的6位五保老人被接到殘康中醫(yī)醫(yī)院，每人從醫(yī)院領了一袋10斤大米、一壺5斤麻油。
杏花村鎮(zhèn)敬老院老人高清德在去年夏季也有同樣經歷。“早晨出發(fā)，到殘康中醫(yī)醫(yī)院就已經11點了，中午吃了一頓飯，傍晚就坐車回來了。”他說。
記者通過國家醫(yī)保服務平臺查詢發(fā)現，李虎在2024年2月10日（正月初一）至2月17日期間有住院治療記錄，醫(yī)保報銷5456.72元。高清德名下住院時間為2023年6月28日至7月5日，8天醫(yī)保共計報銷4296.14元。
新華社發(fā) 王威 作
拉人頭吃回扣 醫(yī)保騙保成生意
“普通人在醫(yī)保報銷目錄內需要支付醫(yī)保起付線以下金額和超出報銷封頂線的金額；五保戶實際住院時，個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療救助給予保障，住院前不掏押金，出院結算不花一分錢。”某位基層醫(yī)保報銷的執(zhí)行人員說。
一些曾在殘康中醫(yī)醫(yī)院“住院”的老人表示，去醫(yī)院就診、住院有專車接送、免費吃飯，自始至終沒有個人花銷，還能領取米、面、油等禮物。
“不管是住一星期還是幾天，我們都不花錢。”冀村鎮(zhèn)城子村69歲老人趙維錄說。“去年住了3次，今年春天住了1次，計劃夏天再去住幾天。”冀村鎮(zhèn)唐興莊村70歲老人王和忠說。
業(yè)內人士表示，病人在沒有住院的情況下被登記了住院，俗稱“掛空床”，即假住院，屬于醫(yī)保騙保行為。
這些五保老人是如何被“鎖定”的？
記者了解到，殘康中醫(yī)醫(yī)院主要通過各村的村干部、網格員和農村養(yǎng)老院院長尋找五保老人，拉人頭可以領取一定報酬。“我們養(yǎng)老院里3個五保戶都是接到院長通知去的醫(yī)院。”高清德說，院長讓去就去了。
趙維錄告訴記者，村里以前是大隊通訊員聯(lián)系五保戶去醫(yī)院，現在變成網格員負責聯(lián)絡，“每次去他們也有錢拿。”
記者聯(lián)系到該村一名網格員，對方承認組織過本村20多位五保老人去醫(yī)院檢查治療，“醫(yī)院的業(yè)務員找上我，我讓他們去殘康中醫(yī)醫(yī)院住院，我說的話他們都相信。”
這名網格員對陌生人進村與五保戶接觸的情況早已掌握，但否認自己從中牟利，稱沒有拿過殘康中醫(yī)醫(yī)院的“介紹費”。但當記者以省城民營醫(yī)院業(yè)務員身份詢問是否可以合作時，對方說“可以合作，給多少錢你們看著辦”。
一名醫(yī)院內部人士告訴記者，醫(yī)院有專人負責五保老人的搜尋和接洽工作，他們會按每人600元的“人頭費”標準，給各村或各養(yǎng)老院的對接人支付報酬。
需形成合力加強打擊
經公安部門初步核查，汾陽殘康中醫(yī)醫(yī)院以定期體檢名義，上門接送當地農村的特殊人群到該醫(yī)院住院，住院期間提供免費餐飲，有8人的調查筆錄與醫(yī)保系統(tǒng)顯示的住院情況不符。醫(yī)院迫于壓力開展自查，于5月2日向醫(yī)保監(jiān)管部門上交違規(guī)使用的醫(yī)保金額197601元。
多位業(yè)界人士認為，國家醫(yī)保局等部門多次開展醫(yī)保騙保問題專項整治，像殘康中醫(yī)醫(yī)院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為，組織化程度高，手段隱蔽，是醫(yī)保監(jiān)管中的難題。
參與過醫(yī)保局飛行檢查的業(yè)內人士透露，醫(yī)院可以偽造出符合醫(yī)保報銷的病歷、醫(yī)藥品和耗材編碼清單、收費單據等一系列就醫(yī)材料，飛行檢查時單純從靜態(tài)病例數據、財務賬單上很難發(fā)現造假。現場檢查時，即便找院長、醫(yī)生、病人來談，如果這些人參與其中，也不會說實話。
地方醫(yī)保部門工作人員介紹，當前醫(yī)保基金要監(jiān)管的醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構眾多，資金量龐大，加上海量的結算數據，基層事多人少矛盾突出，很難應對醫(yī)保發(fā)展形勢的需要。
記者了解到，智能審核、智能監(jiān)控、大數據監(jiān)管等現代信息技術手段一定程度上提升了監(jiān)管的精準性和實效性。但業(yè)內人士表示，大數據篩查主要看醫(yī)院的診療行為有沒有超出醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄，有沒有過度檢查、過度開藥等行為，對誘導住院等違規(guī)行為難以發(fā)現。
山西大學社會學教授邢媛等受訪專家認為，完善醫(yī)保基金監(jiān)管，需要變“發(fā)現問題、事后處罰”為“監(jiān)管關口前移、提前預警”；堅持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現代化監(jiān)管方式相結合，充分利用已驗證有效的大數據模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題；健全醫(yī)保、公安、財政等部門的數據共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，強化聯(lián)合懲戒，推動行業(yè)治理。
